來源: 醫政醫管局
國衛辦醫函〔2020〕142號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
為做好新型冠狀病毒肺炎患者治癒出院後的跟蹤隨訪工作，實現全流程管理，更好地促進患者恢復健康，現就有關事項通知如下：
一、切實強化責任，加強部門協作
收治新型冠狀病毒肺炎定點醫院、康復醫療機構、疾病預防控制等專業公共衛生機構、基層醫療機構要密切配合，加強資訊溝通，按職責分工共同做好新型冠狀病毒肺炎患者解除隔離和治癒出院後的跟蹤隨訪工作。定點醫院、康復醫療機構和基層醫療機構要指定專人負責患者出院後的跟蹤隨訪、康復和健康管理。疾病預防控制等專業公共衛生機構根據隨訪工作和健康管理需要提供技術支援。
二、細化跟蹤隨訪工作流程
各定點醫院要嚴格執行我委新型冠狀病毒肺炎診療方案中關於解除隔離和出院的標準，綜合臨床症狀、體征、實驗室檢查與影像學結果，組織專家綜合評估，明確後續跟蹤隨訪事項，建立專門的隨訪登記制度、手冊和出院告知書。定點醫院要做好與患者居住地基層醫療機構間的聯繫，共用病歷資料，及時將出院患者資訊推送至患者轄區或居住地居委會和基層醫療機構，同時要給出院患者開具康復指導處方，指導其赴相關醫療機構開展康復。康復醫療機構要為重型、危重型出院患者提供肺功能損害評估，根據肺功能損害程度制定合理呼吸康復計畫並予以康復治療。基層醫療機構在收到出院患者資訊後，要及時對出院患者開展健康指導和健康狀況監測，發生異常情況及時向定點醫院報告，根據需要為輕型、普通型出院患者提供社區康復服務或居家康復指導。
三、科學有序落實跟蹤隨訪措施
各定點醫院要做好出院患者的複診安排，在患者出院時為其安排好出院2-4周後的複診計畫，並預約好第一次複診時間。複診時重點複查血常規、生化、氧飽和度，必要時複查新冠病毒病原學檢測。有肺炎的患者，複查胸部CT影像學檢查，瞭解肺部炎症吸收情況。基層醫療機構要加強對出院患者的健康管理，及時瞭解患者體溫、呼吸道症狀，重點加強對老年人和患有高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病的出院患者的監測。一旦發現發熱、咽痛、胸悶等不適症狀，指導患者儘快到設有發熱門診的上級醫院就醫。
四、充分運用資訊手段開展隨訪
各地要依託區域全民健康資訊平臺，努力做到居民健康檔案、電子病歷、出院隨訪檔案等資訊共用和業務協同，實現新型冠狀病毒肺炎患者臨床診治與健康管理的全閉環。指導社區家庭醫生和鄉村醫生通過家庭醫生簽約APP、有線電視網路、電話、微信、智慧語音提醒等多種手段與轄區內管理的出院患者開展資訊互動。
五、加強出院患者健康指導
各定點醫院要指導出院患者做好自我健康管理，引導出院患者主動、及時向居住地居委會、基層醫療機構報告個人資訊和健康狀況。患者出院後，應當繼續進行自我健康狀況監測，佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，並減少與家人的密切接觸，分餐飲食，做好手衛生，減少外出活動。
國家衛生健康委辦公廳
2020年2月17日
